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初診時
各種問診票記入に
ご協力ください

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各種問診票

スムースな診療のために

初診時に記載して持参してください。

①外来初診疾患用

②内視鏡検査前用

③排便障害用(便秘症・便失禁症)

​  外来初診.pdf

腹部や肛門部の主訴(腹痛・便秘・下痢・肛門痛、排便時出血、肛門部腫脹など),

外傷などに対する問診票です。

​内視鏡検査問診票.pdf

胃・大腸内視鏡検査を希望される方への問診票です。何らかの症状がある方は、問診票(①か②)もあわせて記載してください。

​便秘症問診票.pdf

便秘の程度をたずねる問診票です。便秘でお悩みの方は他の問診票(①か②、必要に応じ③も)とあわせて記載してください。

失禁(便の漏れ)の程度をたずねる問診票です。他の問診票(①か②、必要に応じ③も)とあわせて記載してください。

​失禁症問診票.pdf

各種問診票.pdfをクリックしてプリントアウトしてください。